2022학년도 포항공과대학교

농·어촌 학교 재학사실 확인서

지원자 성명		수험번호	(원서접수 완료 후 부여되므로 기재하지 않음)
생년월일 (주민등록번호 앞 6자리)

	학교명	학교 주소	재학 기간 (년/월/일 표기)	농·어촌 학교 여부 (해당 시 V 표기)
초등학교		도(시) 시/군 읍·면	∼
		도(시) 시/군 읍·면	∼
		도(시) 시/군 읍·면	∼
		도(시) 시/군 읍·면	∼
중학교		도(시) 시/군 읍·면	∼
		도(시) 시/군 읍·면	∼
		도(시) 시/군 읍·면	∼
		도(시) 시/군 읍·면	∼
고등학교		도(시) 시/군 읍·면	∼
		도(시) 시/군 읍·면	∼
		도(시) 시/군 읍·면	∼
		도(시) 시/군 읍·면	∼
상기 항목에 기재된 지원자의 재학 이력은 모두 사실임을 확인합니다. 2021 년 월 일 지원자__________________ (인) 고등학교장 (직인) 포항공과대학교 총장 귀하