전형료 환불 신청서

전형명			성명			생년월일
요청 사유	(해당 사유에 체크 표시) □ 교육지원 국가보훈대상자 □ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 북한이탈주민 □ 한부모가족
포항공과대학교 수시모집 전형료 환불 대상자로서 아래 해당 서류를 갖추어 환불신청서를 제출합니다. 년 월 일 지원자: (서명 또는 인) 보호자: (서명 또는 인) 포항공과대학교 총장 귀하
■ 환불 계좌 정보 (입학지원서에 기재한 계좌와 동일한 계좌 기재)
은 행 명				계좌번호
예금주 명				지원자와의 관계	본인, 부, 모, 기타( )
첨부: 1. 위에 기재한 계좌의 통장 사본 1부 2. 전형료 환불 대상 자격 증빙서류 ○ 교육지원 국가보훈대상자: 대학입학특별전형대상자 증명서 (발급처: 지역 보훈지청) ○ 기초생활수급자: 지원자가 수급자로 기재된 기초생활수급자 증명서 (발급처: 시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터) ○ 차상위계층 : 아래 서류 중 하나를 선택해 제출 1) 장애수당 대상자 확인서(발급처: 시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터) 2) 장애인연금 대상자 확인서(발급처: 시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터) 3) 자활근로자 확인서 (발급처: 시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터) 4) 차상위 본인부담경감 대상자 확인서(발급처: 국민건강보험공단) 5) 차상위계층 확인서(발급처: 시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터) ○ 북한이탈주민: 북한이탈주민등록 확인서(발급처: 시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터) ○ 한부모가족: 한부모가족 확인서(발급처: 시ㆍ군ㆍ구청, 읍ㆍ면ㆍ동 행정복지센터)